Demande de partenariat Étape 1 de 9 - Origine du contact 11% Origine du contactComment nous avez-vous connu ?*Site InternetMoteur de rechercheFacebookLinkedinTwitterCession/Reprise de portefeuilleRendez-vous InspecteurRecommandationSalon du Courtage Identification du cabinetDénomination ou raison sociale*Qui est le dirigeant ?* Prénom Nom Forme juridique*EURLEARLSASARLSASSCIEI (Entreprise Individuelle)N° SIRET*N° ORIASEn cours d'immatriculation ORIAS ?*OuiNonStatut*CourtierMandataire d'intermédiaire d'assuranceCGPI (ION, CIF...)Courtier et AGA Compagnie MandantNom de la compagnie* Cabinet principalAdresse du siège social* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays E-mail* Téléphone*Ouvert de :* : HH MM à :* : HH MM du*LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediau*LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediAvez-vous un autre point de vente autre que le cabinet principal ?*OuiNonAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays E-mail* Téléphone*Ouvert de :* : HH MM à :* : HH MM du*LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediau*LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi Centre(s) d'appels ou de gestionAvez un ou des centre d'appels ou de gestion ?*OuiNonEn France ?*OuiNonNombre*A l'étranger ?*OuiNonNombre*Plateforme* Tunisie Maroc Madagascar Liban Israël Algérie ExpérienceAvez-vous déjà commercialisé des produits ActuData ?*OuiNonDans quel contexte ?*Vous travaillez :* en agence à domicile Avez-vous des commerciaux ?*OuiNonCombien avez-vous de commerciaux ?*Avez-vous un portefeuille ?*OuiNonCombien de clients avez-vous ?*Modes de distribution* Face à face Téléphone Plateforme téléphonique Vente à distance Mandataire d'intermédiaire Site internet marchand Commerciaux sur le terrain Méthodes de développement* Achat de fichiers (LEAD) Campagne d'emails Site internet vitrine Participation à des clubs ou événements Campagne téléphonique (démarchage) Réseaux sociaux Recommandation Réception de clientèle Spécialité produit* Santé Auto MRH Prévoyance Indicateurs commerciauxCA global*CA assurance de personnes*CA IARD*CA particuliers*CA professionnels*Capacité en nombre d'affaires avec ActuData en santé ?*Capacité en nombre d'affaires avec ActuData en prévoyance ?*Capacité en nombre d'affaires avec ActuData en IARD ?* Indicateurs réglementairesDes dispositifs en matière de Lutte Anti Blanchiment ont-ils été mis en place ?*OuiNonQuelles sont les actions et/ou outils mis en place en matière de protection des consommateurs ?*Avez-vous un dispositif de traitement des réclamations ?*OuiNonQuelles sont les dispositions prises en matière de protection des données sensibles ?* Déclaration sur l'honneur attestant du respect de la condition d'honorabilitéJe soussigné(e)* Prénom Nom né(e) le :* Format de date :MM slash JJ slash AAAA à :* Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays *déclare sur l’honneur remplir les conditions mentionnées aux I à III et V de l’article L. 322-2 du code des assurances ci-après reproduits.Article L. 322-2 du code des assurances I. - Nul ne peut, à quelque titre que ce soit, diriger, gérer ou administrer une entreprise soumise au contrôle de l’Etat en vertu de l’article L. 310-1 ou de l’article L. 310-1-1, une société de groupe d’assurance définie à l’article L. 322-1-2, une compagnie financière holding mixte définie à l’article L. 334-2, ni être membre d’un organe collégial de contrôle de ces entreprises, sociétés ou compagnies, ni disposer du pouvoir 1. Pour crime ; 2. A une peine d’emprisonnement ferme ou d’au moins six mois avec sursis pour : a) L’une des infractions prévues au titre Ier du livre III du code pénal et pour les délits prévus par des lois spéciales et punis des peines prévues pour l’escroquerie et l’abus de confiance ; b) Recel ou l’une des infractions assimilées au recel ou voisines de celui-ci prévues à la section 2 du chapitre Ier du titre II du livre III du code pénal ; c) Blanchiment ; d) Corruption active ou passive, trafic d’influence, soustraction et détournement de biens ; e) Faux, falsification de titres ou autres valeurs fiduciaires émises par l’autorité publique, falsification des marques de l’autorité f) Participation à une association de malfaiteurs ; g) Trafic de stupéfiants ; h) Proxénétisme ou l’une des infractions prévues par les sections 2 et 2 bis du chapitre V du titre II du livre II du code pénal ; i) L’une des infractions prévues à la section 3 du même chapitre ; j) L’une des infractions à la législation sur les sociétés commerciales prévues au titre IV du livre II du code de commerce ; k) Banqueroute ; l) Pratique de prêt usuraire ; m) L’une des infractions prévues par la loi du 21 mai 1836 portant prohibition des loteries, par la loi du 15 juin 1907 relative aux casinos et par la loi nº 83-628 du 12 juillet 1983 relative aux jeux de hasard ; n) Infraction à la législation et à la réglementation des relations financières avec l’étranger ; o) Fraude fiscale ; p) L’une des infractions prévues aux articles L. 121-6, L. 121-28, L.122-8 à L. 122-10, L. 213-1 à L.213-5, L. 217-1 à L. 217-3, L. 217-6 et L.217-10 du code de la consommation ; q) L’une des infractions prévues au code monétaire et financier; r) L’une des infractions prévues aux articles L. 324-9, L. 324-10 et L. 362-3 du code du travail ; s) Les atteintes aux systèmes de traitement automatisé prévues par le chapitre III du titre II du livre III du code pénal ; t) L’une des infractions à la législation ou la réglementation des assurances ; 3. A la destitution des fonctions d’officier public ou ministériel. II. - L’incapacité prévue au premier alinéa s’applique à toute personne à l’égard de laquelle a été prononcée une mesure définitive de faillite personnelle ou une autre mesure définitive d’interdiction dans les conditions prévues par le livre VI du code de commerce. III. - Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa de l’article 132-21 du code pénal, la juridiction prononçant la décision qui entraîne cette incapacité peut en réduire la durée. (...) V. - En cas de condamnation prononcée par une juridiction étrangère et passée en force de chose jugée pour une infraction constituant, selon la loi française, un crime ou l’un des délits mentionnés au I, le tribunal correctionnel du domicile du condamné déclare, à la requête du ministère public, après constatation de la régularité et de la légalité de la condamnation et l’intéressé ayant été dûment appelé en chambre du du conseil, qu’il y a lieu à l’application de l’incapacité prévue au premier alinéa du I. Cette incapacité s’applique également à toute personne non réhabilitée ayant fait l’objet d’une faillite personnelle prononcée par une juridiction étrangère quand le jugement déclaratif a été déclaré exécutoire en France. La demande d’exequatur peut être, à cette fin seulement, formée par le ministère public devant le tribunal judiciaire du domicile du condamné.*Lu et approuvé Extrait Kbis moins de 3 mois*Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, pdf, png.Attestation ORIAS*Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, pdf, png.RIB*Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, pdf, png.RC Pro*Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, pdf, png.Pièce d'identité*Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, pdf, png.* J'accepte le traitement de mes données. EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
